Atualização em SARA - Intro

Olá pessoal que vive no ar condicionado das UTIs por aí afora! Já começou a onda da SARA nos hospitais!

Li alguns artigos recentemente sobre Ventilação Mecânica em Síndrome do Desconforto Respiratória Aguda (SDRA - mesma coisa que SARA, ou ARDS em inglês) e gostaria de compartilhar com vocês. Para ficar mais didático, dividi os temas em 6 posts, que vou colocando aos poucos, com carinho.

1.1 Introdução

1.2 Hipercapnia permissiva na SDRA

1.3 Sobrevida após SDRA

1.4 Alta vs. Baixa PEEP na SDRA

1.5 Posição prona na SDRA

1.6 Modos alternativos / Ventilação de resgate e ECMO na SDRA

Então, comecemos pela introdução. O foco nesse tópico é mostrar uma sequência fácil de passos para a ventilação a baixos volumes, que tem efeitos comprovados em redução de mortalidade. O que por algum tempo eu fiz foi imprimir a sequência para memorizar ;-).

1.1 Introdução

A ventilação mecânica (VM) nos pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) tem como principal objetivo a manutenção adequada das trocas gasosas, no entanto a própria VM pode induzir piora da lesão pulmonar, chamada de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPIV).

As três principais alterações fisiológicas decorrentes da SDRA são: hipoxemia severa, ineficiência dos pulmões em eliminar CO2 e redução da complacência e volumes pulmonares, tornando a SDRA uma doença pulmonar restritiva grave.

O padrão ouro na VM para o tratamento da SDRA é o uso de baixos volumes correntes (6-8 mL/kg do peso corporal ideal), comprovado previamente em vários estudos que reduz a mortalidade absoluta em cerca de 7-9% em comparação ao uso de volumes correntes acima de 10mL/kg do peso corporal ideal.

O protocolo do estudo ARMA (DOI: 10.1056/NEJM200005043421801) pode servir como um guia para iniciar a ventilação com baixos volumes correntes em pacientes com SDRA:

1º - Comece em qualquer modo de ventilação com volumes correntes iniciais de 8mL/kg do peso corporal ideal, calculado pela fórmula: [2.3 * (altura em centímetros - 60) + 45,5 para as mulheres ou + 50 para os homens].

2º - Defina a frequência respiratória em até 35 respirações/min para ventilação minuto se manter em torno de 7-9 L/min.

3º - Ajuste a PEEP em pelo menos 5cmH2O e a FiO2 para manter uma saturação arterial de oxigênio (SaO2) de 88-95% (PaO2 55-80mmHg). Titular a FiO2 abaixo de 70% quando for possível (embora o ARDSNet - um famoso estudo sobre o assunto - não especifique isso).

4º - Ao longo de um período inferior a 4 horas, reduzir os volumes correntes para 7mL/kg e, em seguida para 6mL/kg.

5º - A pressão de platô (medida durante uma pausa inspiratória de 0,5 segundos) deve ser menor que 30cmH2O, e de preferência o mais baixo possível. Altas pressões de platô elevam o risco de distensão alveolar (volutrauma).

Se a pressão de platô permanecer elevada (queremos ela o mais baixo possível, evitando volutrauma) depois de seguir o protocolo acima, novas estratégias devem ser utilizadas:

a) Reduzir ainda mais o volume corrente, chegando a 4mL/kg em incrementos graduais 1mL/kg.

b) Otimizar a sedação do paciente para minimizar assincronia ventilador-paciente.

c) Como último recurso, o bloqueio neuromuscular pode ser empregado para reduzir a pressão de platô, eliminando o esforço do paciente, o tônus ​​muscular e assincronia. No entanto, o uso contínuo pode levar a fraqueza neuromuscular a longo prazo, veja bem, a longo prazo.

Ficamos por aqui na introdução, o próximo tópico é Hipercapnia Permissiva.

Comente se vc usa algum protocolo diferente, compartilhe sua ideia e experiência conosco, é o que nos enriquece.